健康な人では、膵臓から分泌されるインスリン（血糖値をさげてくれるホルモン）によって、血糖値は概ね100mg/dl程度に調節されますが、インスリンが少なくなるなどによって、血糖値は高くなります。糖尿病とは血糖を下げる作用を持つホルモンであるインスリンが膵臓から分泌されない、またはその量が不足している、あるいは分泌されているにもかかわらず十分に作用しないなど、さまざまな原因で長時間、高血糖が持続する状態のことです。長期間、高血糖が続くと、以下のような多彩な合併症を招きます。その結果、以下の資料の通り、糖尿病患者は平均余命が短くなり、10年前後短命となります。その多くは、糖尿病が引き起こす動脈硬化が若年で起こってしまったことによる心血管疾患に起因します。

J.Japan Diab.Soc.39(3):221-236,1996

糖尿病は発症要因から大きく1型、2型に分けられます。日本人では糖尿病患者さんの約95％が2型糖尿病で、遺伝的要素が大きいと言われていますが、遺伝したから全員が糖尿病になるわけではありません。

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ただ下記の図の通り、自動車台数とともに糖尿病患者数が増加している統計データを見ますと、遺伝のみで説明できる病気ではないことが分かります。飽食の時代となり、「食べ過ぎ」、｢ストレス｣、｢肥満｣、｢運動不足｣、｢喫煙｣などの生活習慣の乱れも、あいまって、糖尿病は発症すると考えられています。

厚生の指標平成10年,国民栄養調査平成8年等より作成

生活習慣病の1つとして数えられているのはこの2型糖尿病です。そのため、2型糖尿病の場合は、こうした原因に気をつけて日常生活をおくることができれば、糖尿病になりにくい身体にすることは可能です。つまり、「過食をしない」「肥満にならない＝適正体重を維持する」「運動をする」「タバコを吸わない」といった、ごく当たり前のことを当たり前のように行い、凡事徹底することが、健康への一番の近道と言えます。

「1型糖尿病」については、残りの5%の方が該当しますが、「2型糖尿病」とは全く異なる疾患です。「1型糖尿病」は2型糖尿病とは、数字が異なるだけで名前が似ているため、非常に誤解されている病気ですが、2型糖尿病のように生活習慣の乱れからくるものではありません。「1型糖尿病」の場合は、突然発症し、インスリンをつくる膵臓のパワーがウイルス感染により破壊されるといわれている病気で、その原因と予防は確立されていません。「1型」も「2型」も血糖値が高くなる、という点では同じですが、原因が異なります。お子さんに多い「1型糖尿病」が、”食べ過ぎや偏食などが原因だ”、といった世間一般の誤った偏見により、治療を非常に難しいものにしてしまっている事実があり、病気を啓蒙するのも我々糖尿病専門医の使命と考えております。「1型糖尿病」の患児さんは、生きていくために1日4回のインスリン治療が欠かせません。もちろん学校で給食を食べる時もインスリン注射をしなければいけません。子供さんにとってはそれだけでも大変なことな上に、周りの奇異な目にさらされることで自暴自棄となりインスリンをやめてしまい、命に関わる事態にまで発展することもあります。当クリニックでは微力ではありますが、「1型糖尿病」への誤った見方が少しでも変わり「1型糖尿病」患者さんが前向きに治療に向かっていける環境作りのお手伝いをしていきたいと思っています。

糖尿病にはいくつかの種類があります。その分け方は、原因や病態で分けられます。ここでは、代表的な分類をお示しいたします。

〔日本糖尿病学会糖尿病診断基準に関する調査検討委員会：糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告(国際標準化対応版). 糖尿病55：490, 2012〕

この中において重要なポイントについて改めてご説明いたします。

1型糖尿病とは？

1型糖尿病は、現時点では正確な原因は分かっていない部分が多いです。分かっていることは、膵臓のパワーが低下して、血糖値が高くなってしまうという事実です。
分類として、自己免疫反応（自分で自分の身体を攻撃していまう）の異常やウイルス感染により、膵臓のパワーがなくなってしまって、血糖を低下させるホルモンであるインスリンを出す機能を壊してしまうタイプ（自己免疫性）と原因不明のタイプ（特発性）の2つがあります。
共通することは、自分でインスリンを分泌する力がなくなっているため、治療にはインスリン療法が必要ということです。特徴としては、0～10代の若い人に突然発病する場合が多く、小さい頃からインスリンを食事のたびに複数回注射する必要があり、また高齢者でも発症することがあります。その際も同様にインスリン治療が必要です。
1型糖尿病は、2型糖尿病に比べ非常に発症率が低く、全体の約5%程度で、1年間に10万人の中で約2人ほどが毎年発症しています。
当院では90歳の1型糖尿病の患者さんが通院されていますが、ご家族さまの協力のもと、1日4回のインスリン注射と1日4回の血糖測定をされ、元気に通院されています。

緩徐進行1型糖尿病とは？

糖尿病を発症して間もないうちは食事療法・運動療法・飲み薬で血糖コントロールができますが、徐々に1型糖尿病の状態になっていくタイプです。最初の数年は２型糖尿病様の症状を呈し、後から急激にインスリンがなくなっていくため高血糖が続きます。そのため、間違って2型糖尿病と診断され、飲み薬で治療が続けられていることがたまにあります。インスリンがなくなっているため飲み薬による治療は限界であり、インスリン注射による適切な治療が必要です。

劇症1型糖尿病とは？

喉が渇く、ふらつく、などの高血糖の症状が確認されてから、数日～数週間で状態が急激に悪化するタイプで、食事がとれない、体重低下、全身倦怠感などの症状が急速に出現します。
劇症1型糖尿病患者さんの特徴としては以下の項目が挙げられます。

• 約70～80%の患者さんで直前に風邪（発熱）の症状がある
• 発症するほとんどの人が20歳以上である
• 妊娠をして発症した1型糖尿病のほとんどは劇症1型糖尿病である。
• GAD抗体という自己免疫抗体は認めない。

2型糖尿病とは？

血糖は食事をとることで必ず上がりますが、それが上がらないようにインスリンによってコントロールされています。図の（青い↓）のように、上昇した血糖値はインスリンにより下げられ、下の図のようになります。
痩せている人は、もともとインスリンを出すパワーが少なく（＝膵臓が小さい←これが”遺伝”）、食事が少なかったとしても、インスリンを分泌できないから血糖はあがってしまう、という原理です。
つまり、「食べ過ぎ」たとしても、上がった血糖を十分に下げるだけのインスリンを分泌できれば、糖尿病にはならない、とも言えます。その典型例が欧米人です。欧米人はインスリンを出すパワーが大きい（＝膵臓が大きい）ので、血糖を上手に下げることができるため、あれだけ大柄な割には糖尿病患者は多くはないのです。
難しい話になりますが、インスリンによって下げられた血糖は身体の別の組織に蓄えられるので、食べた分だけ、体重は増えるということになります。つまり、インスリンは別名を「肥満ホルモン」と言われ、太るために必要なホルモンなのです。
2型糖尿病の治療は、適切な食事療法、運動療法を基本として、それでも改善できない場合はさらに薬物療法を追加します。私が医師になった当時（2000年初め）は、数種類しかなかった糖尿病治療薬も、昨今は10種類近くまで増え、患者さんにあった治療法を選択できるようになりました。

上の図をご覧下さい。
上の図のA、下の図のBは、ともにHbA1cが6.8%の患者さんの血糖プロファイルです。同じHbA1cですが、見ての通り、血糖値の乱れ具合は異なるのが分かります。
食事内容、食事量、食事時間、どれをとっても同じ人はおらず、十人十色ですから、血糖値の上がり下がりも、全員異なります。つまり、血糖治療は（＝糖尿病治療）は、患者さん全員異なるということになります。血糖値が安定しない方、目標値まで到達しない方、低血糖がある方は、その方の血糖プロファイルに合っていない薬剤選択となっている可能性を考えるべきかもしれません。そのような方は一度糖尿病専門医の受診をお勧めいたします。
2型糖尿病でも、重症の人やインスリンを出すパワーが低い人や、長期間血糖値が高い状態が続いた人では、インスリン治療が必要となります。「インスリン注射をし始めたら最期で一生注射をしなければならない」と考えている方がたくさんおられますが、実際そのようにずっとインスリン注射をしなければならない方もおられますが、少数派です。昨今では早い段階でインスリン注射を開始して半年～1年程度で血糖コントロールが良くなったら、インスリン注射をさよならする！という治療方法が一般的です。

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2018-2019,p.16,文光堂2018

簡単！糖尿病の危険度
セルフチェックリスト

癌はどの癌であっても血糖値をあげることが知られています。そのため、安定していた糖尿病患者さんの血糖コントロールが乱れた際には、癌が隠れていないかを必ず確認をします。その理由はみなさんご存じの通り「癌は命を脅かす」からです。糖尿病では心筋梗塞や脳梗塞が多いことは知られていますが、Figureの通り（下の図で、このページのかなり上に出てきているのと同じものです）、癌（＝悪性新生物）は糖尿病患者さんの死因の約30%をしめているのです。その中でも膵臓癌、肝臓癌、大腸癌、胃癌が多いと言われます。特に糖尿病と密接に関係のある「膵臓」で発生する膵臓癌は早期発見することは困難であり、定期検査で”見つけに行く”ことが重要と考えています。

J.Japan Diab.Soc.39(3):221-236,1996

”発見が早ければ・・・”ということがないように、我々は定期的検査のスケジュールを各患者さんごとに組んでいます。

当院で実施している合併症検査一覧です（当院は、糖尿病専門医の院長が循環器そして透析の専門医でもあり、合併症におけるほとんどの領域を専門医として診察しています）

妊娠中に初めて確認されたり血糖が通常よりも高い状態を「妊娠糖尿病」と呼びます。妊娠すると母体は赤ちゃんに栄養を与えるために血糖値を高くなるように母体が反応するのですが、正常を超えると赤ちゃんに影響がでるので問題となります。高血糖のために先天奇形や流産、巨大児などが増えることが知られており、妊娠中の血糖コントロールをきちんと行うことが大切です。またもともと糖尿病を持っている方が妊娠することを「糖尿病合併妊娠」と呼び、同じように血糖コントロールを適切に行うことが求められます。

診断は表の通り、ブドウ糖負荷試験を行い下記の基準を1つ以上満たしている状態を言います。

空腹時血糖値	92mg/dl以上
食後1時間血糖値	180mg/dl以上
食後2時間血糖値	153mg/dl以上

日本糖尿病学会　編・著：糖尿病診療ガイドライン2016 ,p370,南江堂,2016

問題は治療です。通常の糖尿病と異なり赤ちゃんへの影響も考慮しながら血糖コントロールを行う必要があり、「妊娠糖尿病」は糖尿病専門医が対応すべき疾患です。妊娠中の血糖コントロールには適切な食事管理が必要ですが、無理な食事制限は赤ちゃんへの栄養不足を招くため勧められません。赤ちゃんの成長を阻害しない食事管理と、血糖が上がらないように適切な運動療法（軽めのウォーキング）が重要です。妊娠中の血糖管理は健常妊婦と同レベルを目標とするため、空腹時は70～100mg/dl、食後2時間値を120mg/dl以下を目指します。この目標は極めて高いレベルであり、食事や運動のみでは到達しえないことが多く、その際はインスリン治療を行います。インスリン治療は、出産の直前まで続きますが、出産直後には不要となります。赤ちゃんがお腹から出た直後に血糖値は低下し、インスリンがいらなくなるのです。赤ちゃんをお腹に宿るということは、血糖の観点からも生命の神秘を感じざるを得ず、すごいことだというのをいつも感じて治療を行っています。ちなみに赤ちゃんへの影響を考慮してお薬で血糖を治療することはありません。

またもともと糖尿病をもっている女性が妊娠したときには、「糖尿病合併妊娠」と呼びます。妊娠中の血糖コントロールが重要なことは「妊娠糖尿病」と変わりありませんが、高血糖状態での妊娠は赤ちゃんへの悪影響を及ぼすため、血糖値を良くしてから妊娠する”計画妊娠”が必要です。また妊娠中はお薬は使えませんから、妊娠前から原則全例インスリン治療に変更して治療を継続することになります。そのためインスリン治療に精通していないと安全に血糖管理を行うことはできませんので、「糖尿病合併妊娠」についても管理は糖尿病専門医が対応すべき疾患と考えています。

一般的な健康診断の検査項目には、空腹時血糖値やHbA1cは入っていますが、食後の急激な高血糖である「血糖値スパイク」を見つけることは困難です。もちろん症状はありませんので、食後1～2時間のうちに血糖値を調べない限り、「血糖値スパイク」が起きていることには気づくことはありません。

HbA1c 5.4%は正常域ですが、ご覧の通り、食後の高血糖を認めています。健診では空腹時の血糖値をはかりますので、この「血糖値スパイク」には気づきません。軽度の「血糖値スパイク」は食事摂取の順番を変えるだけでコントロールが可能です。

職場で心筋梗塞となり心臓マッサージを受けながら搬送されてきた48歳男性の冠動脈造影検査です。
「動脈硬化」によって狭くなり、心臓の血管の血流が滞っていることが分かります。（図中の赤い矢印部分）
当直だった私は搬送後にすぐさま人工心肺という生命維持装置を体内に入れ、緊急カテーテル手術を実施。集中治療室で1週間、生死のギリギリのラインにおられましたが、回復され、無事社会復帰されました。あと数分遅れていたら、助けられなかった症例です。

この症例の論文はこちら

久山町研究において約20%の人に、「血糖値スパイク」が生じていることが判明しました。
ただ上記の通り、検査をしないと分からないのが問題ですが、家族に糖尿病の人がいる方、メタボリック症候群（高血圧や脂質異常症がある）の方、タバコを吸っている方、運動習慣のない方、がリスクが高いと言われています。特に複数該当する方は、仮に健康診断で問題ないと言われていても、その生活習慣を一度見直すことをお勧めいたします。

食後の急激な血糖値の上昇を抑えるには”コツ”があります。誰でも簡単にできることなので、是非覚えて実践してみて下さい。

ポイント1：
3食きちんと食べること

空腹時間が長くなると、飢餓状態となるため、次の食事が体内に入ったときにきっちりと吸収しようと身体が反応します。そのため「血糖値スパイク」が起きます。そのため血糖値スパイクを起こさないように食事回数を減らすことは逆効果と言えます。

ポイント2：
お野菜を先に食べること

お野菜には食物繊維が多く含まれますが、その食物繊維が腸管壁に膜を張ってくれることで、血糖の吸収を抑えてくれる効果があります。その後にご飯やパンなど糖質を含むものを食べれば、消化吸収しにくくなり、食後の急激な血糖値の上昇を抑えてくれます。

野菜を食べる順番を変えるだけで、血糖値の上昇が変わることが分かります！

ポイント3：
食後すぐに身体を動かす

食事直後は、ご飯の消化吸収をよくするために、全身の血液が消化管に集まります。そのため食事に含まれる糖質をきっちりと吸収し、急激に血糖値は上昇してしまいます。このタイミングで身体を動かすと、手足の筋肉に血液がいくことで、消化管への血液は少なくなり結果として糖質の吸収を抑えることにつながります。つまり、運動するタイミングは「食事直後」が一番効果的なのです。教育上は良くないかもしれませんが、「食べながら身体を動かす」のは更にいいと言えます。”最後の一口を食べながら、食器を洗う、その時にかかとの上げ下げを30回しながら”というのは、理想的な形かもしれません。

2017年9月にポルトガル・リスボンにて開催された「第53回欧州糖尿病学会(EASD)」では、糖尿病は減量によって適正な体重に戻すことで寛解できる可能性が高いと発表されています。論文における寛解とは「投薬なしで正常の血糖値を維持できること」が定義とされています。ただ日本人は欧米人ほど肥満の率は高くないことからも、日本人に当てはまるとは言えないかもしれません。そのため、現時点では、糖尿病は「治すのではなくコントロールするもの」と考えて頂いた方がいいかと思います。昨今のiPS技術の発展により数年後、糖尿病が完治する病気になるかもしれませんが、現時点では、「きちんとコントロールをすることで合併症に悩まされない人生を生きる」ということが、目標になります。

糖尿病専門医として言えることは、①適切な食事管理、②定期的な運動療法、③適切な薬物治療を組み合わせれば、糖尿病をきっちりと管理することは可能ということです。そして循環器専門医の立場から糖尿病診療を見てみると、早い段階からきっちりと合併症管理をすることで、健常の方と同じレベルでの心臓病を起こさないように管理することは可能であるということです。

日本糖尿病学会　編・著：糖尿病治療ガイド2018-2019,P28,文光堂,2018

医師となり16年経ち、10万人を超える患者さんを診てきましたが、健康寿命が長い方には共通するものがあると最近気付きました。

• 適正な体重を維持している
• バランスのよい食事を心がけている
• 定期的な運動をしている
• 睡眠をきっちりととっている
• タバコを吸っていない

つまり、「健康にいい」と言われている当たり前のことを当たり前にしている、ということです。そのような方は、糖尿病専門医である私がお手伝いすることはごくごくわずかで、わずかにずれた道程を軌道修正するくらいです。

色んな健康法が世の中には溢れ、その情報に振り回されている方が非常に多いと感じます。原理原則に立ち返り、凡事徹底とすることが、健康でいることの一番の近道ではないかと思います。