Booth GL.et.al.:Lancet,368,29,2006

それでは主な合併症について見ていきましょう。

心筋梗塞

心筋梗塞とは、心臓に酸素や栄養を供給している冠動脈が狭くなり、血液の流れがうまくいかなくなり酸素が供給されなくなることで、心臓の筋肉がダメージを受ける病気です。動脈硬化の進んだ高齢の男性に多く、動脈硬化を引き起こす危険因子（糖尿病、高血圧、脂質異常症、喫煙、高尿酸血症、男性、60歳以上など）が多ければ多いほど起きやすいです。わが国の死亡順位の第2位は心臓病ですが、その中でも急性心筋梗塞の死亡率は高く約30％で、死亡例の約半数は発症数時間以内に集中していて、そのほとんどが重症不整脈によるものですが、心筋梗塞の領域が全体の40％を越えると心原性ショック（生命を維持するだけの心臓機能がない状態）に陥り、死亡率はさらに高率となります。

急性心筋梗塞の一般的な症状は、

• 突然、前胸部に激しい痛みがおこり、15分以上続く
• 胸痛と同時に、動悸、息切れ、冷汗、めまい、脱力感を伴う
• 頸部や背部の痛み、奥歯の痛み、顔面蒼白、冷汗、吐き気など

ですが、糖尿病の患者さんは痛みを感じにくくなっているので、痛みを覚えないケースもあります（無痛性心筋梗塞）。そのため重症化するまで病院に来られないことがあり、結果として死亡率は高くなります。
心筋梗塞や狭心症といった冠動脈疾患患者さんのうち、約60%は糖尿病か耐糖能異常を持っており、そのため冠動脈疾患にかかった方は必ず糖尿病があるかどうかを検査する必要がありますし、その逆の糖尿病の方には冠動脈疾患の検査を必ず実施する必要があります。当院は糖尿病専門施設であり、かつ循環器専門施設でもありますので、この分野は専門領域なので何なりとご相談下さい。

3本ある冠動脈のうち、左前下行枝が閉塞して血液の流れが悪くなった急性心筋梗塞です。
風船やステントを入れて血流を改善させ救命します。
急性心筋梗塞では2週間前後の入院を要し、その後心臓リハビリテーションなどを実施して再発予防を行います。

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脳梗塞

右中大脳動脈が閉塞しています。梗塞の程度により症状はさまざまですが何らかの介護なしでは生活できないことがほとんどです。
つまりそうならないように事前に管理を行う（＝血糖管理を中心とした危険因子の是正）が重要なのです。

末梢動脈性疾患(閉塞性動脈硬化症)

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左足の付け根の血管が詰まっているのが分かります。歩いたら痛みが出るので歩かないようになります。このように完全に血管が詰まってしまっても、現在はカテーテルで治療ができるようになりましたので、切断まで至るケースは少なくなりました。

糖尿病は下肢切断へのリスクの第1位なのです。同時にタバコを吸っていたら、更にその率が上がります。

細小血管障害

細小血管障害は「網膜症」「神経障害」「腎症」で三大合併症とも呼ばれております。

糖尿病網膜症

目の内側には、網膜（目から入った光が像を結ぶ場所）という膜状の組織があり、光や色を感じる神経細胞が敷きつめられています。高血糖の状態が長い期間にわたって続くと、ここに張り巡らされた細い血管が動脈硬化による損傷を受け、血流が悪くなって栄養と酸素が十分に供給されず、視力が低下してきます。

糖尿病網膜症には、症状はないが網膜にむくみや出血が見られる「単純網膜症」、網膜の血流が低下する「増殖前網膜症」、自覚症状が出現し進行すると失明の危険もある「増殖網膜症」の３段階に分けられます。

それぞれの段階によって見られる病態は、表の通りです。

糖尿病神経障害

糖尿病腎症

腎臓は、背中に左右対称に1個ずつある臓器で、握りこぶしくらいの大きさで、そら豆のような形をしています。身体にたまった老廃物や塩分をおしっことして身体の外に出しています。またそれ以外に、血圧をコントロールしたり、血液を作ったり（貧血を防ぐ）、体内の水分量をコントロールしたり、と様々な役目を果たしているとても大事な臓器です。
糖尿病で高血糖状態が続くと、血管が硬くなる（動脈硬化）などのダメージを受けるため、老廃物を身体の外に出す働きが弱くなります。その結果、尿中にタンパク質が漏れ出したり、身体がむくんできたりします。「尿」は、身体にとって不要な毒素を身体の外に出すのが役割です。タンパク質は食事に含まれる栄養素であり、本来尿から出ることはありません。タンパク尿が増えるということは、腎機能が悪化している、ということであり、血糖管理のみならず血圧管理、水分管理など、さまざまな制限が必要となってきます。

糖尿病腎症のステージは
動脈硬化を反映している！！

糖尿病腎症はタンパク尿の重症度により第1期～第5期まであります。 下記の表の通り、第1期が正常、第2期が早期腎症でわずかにタンパク尿（微量アルブミン尿）が出始める時期、第3期が顕性腎症で大量のタンパク尿が出現、第4期はいよいよ腎機能が低下し人工透析が近づき始め、第5期が最重症の人工透析の時期となります。第1期、第2期では自覚症状はほとんどありません。このため、尿の検査をしないと判断できません。第3期では、むくみ・息切れ・胸苦しさ・食欲不振・満腹感などの自覚症状があり、第4期・第5期では、顔色が悪い・易労感・嘔気あるいは嘔吐・筋肉の強直・つりやすい・手足のしびれや痛みなどの自覚症状があります。第3期以降では、進行を遅らせることはできても、良い状態に戻すことはできないため、第2期の段階までで糖尿病腎症をみつける必要があります。

第5期(透析療法)の5年生存率は55%というデータもありますので、いかにステージを悪化させないか、が初期の段階から重要なポイントになります。どうして5年生存率が55%と悪いのか(胃癌とほぼ同じです)。それには理由があります。
タンパク尿が増えてくるということは腎臓の機能が落ちてきていることを意味します。糖尿病は全身病ですので、全ての臓器が同じように高血糖となっていることから、「腎臓が悪い＝全部の臓器が悪い」と言えます。つまり、おしっこを見ると、動脈硬化の進行具合が分かるとも言えます！「おしっこの検査」は痛みを伴わず簡単に検査をできて、かつ、全身の動脈硬化の程度を確認できるため、糖尿病診療には欠かせない検査なのです。
当院では糖尿病腎症が進んでいる患者さん（＝つまり動脈硬化が進んでいる患者さん）には全例、心臓の検査をしています。それは「腎臓」で動脈硬化が進んでいるということは、「心臓」でも同様に動脈硬化が進んでいることを意味しますし、実際半分以上の患者さんに心臓病が見つかります。ただ問題なのは、ほとんどが症状がないという点です。糖尿病の患者さんは症状がなくても安心できないということがお分かりいただけると思います。

人工透析とは？

人工透析は1回4時間、週に3回行います。正常の腎臓では体に溜まった老廃物を24時間、おしっこに出してくれていますが、糖尿病腎症第5期では老廃物を出しきれなくなるため、人工透析を行い老廃物を透析によって体外に出し、生命を維持します。シャントという血管を使って太い点滴を2本とって治療を行いますので、かなり身体への負担が大きく、また週に3回の治療は日常生活にも大きな影響を及ぼします。生命を維持するために人工透析は必要なので、例えば2泊3日以上の旅行では旅先で透析をしながら旅行をしないといけなくなります。
人工透析は一度開始したら、腎臓移植をしない限り、一生していくこととなります。ですので、普段の血糖コントロールをいい状態に維持して透析にならないように管理をしていくことが必要です。また人工透析の患者さんは脳血管疾患を高率に起こし得ますので、人工透析となっても血糖管理は必要です。ただ使用できるお薬がかなり限定されます。人工透析患者さんの第一選択はインスリン注射となりますが、透析日、非透析日でインスリンの微調整が必要ですので、糖尿病専門医が対応すべき疾患と考えます。

一般社団法人日本透析医学会 わが国の慢性透析療法の現況(2017年12月31日現在)

図の通り、末期腎不全による透析療法の原因疾患は糖尿病が43%と多くを占めており、いかに糖尿病を未然に管理するかがポイントとなりますし、もちろん他の疾患も早期に発見して治療介入することが重要となります。

認知症

高血糖により脳の血管が障害されると、脳梗塞が原因の認知症のみならずアルツハイマー型認知症も増加します。HbA1cが上がると、認知機能が悪くなるというデータがあります。上記のたくさんの合併症予防だけでなく、認知機能の維持の点からも、血糖コントロールは重要です。もし、糖尿病の患者さんが認知症になると、お薬の管理やインスリン注射の管理を患者さん自身で行うのは難しくなりますので、家族の協力が不可欠となります。このように管理が難しくなるため、低血糖を起こさないように薬剤を選択したり、目標値を高めに設定するなどの配慮が必要となります。

高齢者糖尿病治療のポイント

また低血糖が多くなると認知症発症が増えるというデータもあり、血糖管理と認知症は強い関連があり、適切な血糖管理が求められます。

糖尿病足病変

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