糖尿病の治療は、①食事療法、②運動療法、③薬物治療(お薬、注射)があります。

この原理原則を目の前の患者さんに当てはめて治療を行っていきます。

HbA1c 12%の患者さんへは、①→②→③の順で。HbA1c 7.5%の患者さんへは②→③の順で。HbA1c 6.8%の患者さんへは③を中心に考えて治療をする、、、といった感じです。

HbA1c上昇とともに合併症は増える

HbA1c 7%未満でいいのか？

それではHbA1c 7%未満の血糖変動を見てみましょう。
下の図のようにHbA1c 6.8%(糖尿病患者さん)と5.2%(健常者)では明らかに異なることが分かります。

それでは果たして本当にHbA1cが7%未満となっていたらいいのでしょうか？
この図を見たら、良くないことは自明のことかと思います。適切な方法で確実に5.2%となるようにコントロールをすべきです。

血糖コントロールはオーダーメイド

人は「男性・女性」「年齢」「持っている他の病気」「使っている薬剤」「認知症の有無」というように、2人として同じ人はいません。人はみな異なるので、目標値も本来は異なるものです。ただあえて目標値を設定するなら、HbA1cが7%未満というだけで、本来は正常値を求めるべきと考えます。
例えば、①働き盛りの45歳男性、②認知症のある75歳の女性のお二人がともにHbA1c 7.5%だったらどのように治療をするでしょうか？ガイドラインで示されているように、お二人とも「HbA1c 7%未満を目指す」とはなりません。①の方ならまだまだあと35年近くお元気で生活していただくために、現時点の血糖コントロールは正常域(HbA1c 5%台)まで下げるように管理します。しかし②の方なら、認知症のためお薬を間違って飲む可能性もあることなどを考えて、現在のHbA1c 7.5%でも許容できる、という判断となります。このように糖尿病治療はガイドラインを参考にしますが、目の前の患者さんの「年齢」「性別」「体形(細いか肥満か)」「併存疾患(心臓病があるかないか)」「活動度(自分で動けるか、車いすか)」「使っている薬剤(低血糖を起こしうる可能性があるか)」「家族関係(食事をつくってもらえるか・お薬の管理をしてもらえるのか)」「認知症があるかどうか」などを、全てを把握の上、その方に合った目標値を設定し、血糖コントロールをしています。つまるところ、当クリニックにおいては、同じ治療をしている患者さんはおられない、ということになります。

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2018-2019,p.29,文光堂2018

上記のように患者さんによってオーダーメイドのように管理するのは簡単なことではないので、とてもおおざっぱな表現をするなら、HbA1cは「年齢÷10」以下を目指すべきと考えます。
例えば

• 60歳の方なら「60÷10」でHbA1c 6%以下
• 70歳の方なら「70÷10」でHbA1c 7%以下
• 80歳の方なら「80÷10」でHbA1c 8%程度でもOK

ということです。

目標は日本人の平均寿命まで、という考えに基づくと、荒っぽい表現にはなりますが、上記でもいいかと考えます。ただ昨今「人生100年時代」が謳われており、それをなし得るにはやや難しい目標となりえるかもしれませんが。

HbA1cを1%を落とす効果

上記図では、HbA1c 7%を越えたら、指数対数的に合併症が増えるというのが分かりました。逆に現在の血糖値を下げることにより得られるメリットも同様に示されています。下記の図の通り、HbA1cを1%落とすことで、心筋梗塞や脳卒中などの重篤な病気を下げることが分かっています。当たり前ではありますが、血糖値を下げるということはとても大切なことなのです。

Stratton IM et al: BMJ 321(12): 405-412, 2000.

ただ血糖コントロールをしていく中で、一番重要なことは「低血糖を起こさない」ように血糖値を下げる、ということです。「血糖値は正常値にするのがいい」というのは正しいのですが、条件があって「低血糖を起こすことなく」治療を行う、ということが非常に重要なのです。
2008年に発表された研究結果で、「低血糖を起こすような治療をすると逆に死亡率があがる！」という衝撃な事実が分かったのです。お薬を使って、低血糖が起きえるくらい強い治療を行うと、心臓がびっくりして死亡率が上がったのです。この研究結果から学んだ教訓は「目標の値まで血糖値を下げる治療中に、低血糖は決して起こしてはいけない」ということです。低血糖は軽度のものは症状が少なく分かりにくいこともあり、当院では持続血糖測定器を用いて低血糖を起こさないように細心の注意をして治療選択を行っています。

持続血糖測定器についての
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N Engl J Med. 358: 2545-2559, 2008

食事療法について

食事療法は、糖尿病治療の基本です。
血糖値が高くなったら、運動やお薬で血糖値を下げようとします。しかし血糖値が上がらなかったら下げる必要性はありません。つまり、血糖値を下げる（運動、薬）よりも、血糖値を上げないようにする（ごはん）ほうが、血糖コントロールは容易になります。 糖尿病の方は、食事として体内に入ってくるブドウ糖の量を制限することで、血糖値の上昇を防ぐのが一番です。ただ1型糖尿病においては(特に子供さん)食事制限をするのではなく、成長のためにもきちんとした食事を摂らなければいけません。もちろん食事で血糖値は高くなりますので、適切なタイミングで適切な量のインスリン注射をして、血糖コントロールを行います。
また2型糖尿病においても「太っている糖尿病患者さん」と「痩せている糖尿病患者さん」では食事療法は異なり、「痩せている糖尿病患者さん」には食事制限は行いません。

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どのくらい食事をしたらいいの？

基本は、「身長」と「活動量」に規定されます。
食事療法の基本的な考え方は、必要以上のカロリーをとらないようにし、適切なカロリーの範囲内で、タンパク質、脂質、ビタミン、ミネラルなどの栄養素をバランスよくとることが大切です。
なお、エネルギー摂取量は下記の計算式で求められます。
エネルギー摂取量＝標準体重1）× 活動量2）

1）標準体重（kg）＝身長（m）×身長（m）×22
たとえば、身長160cmの人の標準体重は・・・・1.6×1.6×22＝56.32kg
2）活動量は体を動かし方によって決まるエネルギー（kcal/kg標準体重）

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2010 食事療法 033.文光堂, 2010

仕事を引退して自宅にいることの多い方と、仕事で外を動き回っている方では、エネルギー消費が異なるのは、すぐに理解できるかと思います。
あくまで目安ですが、小柄な主婦の方なら1500Kcal（50Kg x 30）、中肉中背のサラリーマンなら2300Kcal(65Kg x 35)といった感じでしょうか。
カロリー計算は簡単ではありませんので、大まかにカロリーを意識しながら食事を選択することがコツです。特に男性はなかなか遵守するのは困難で、これが原因で治療中断するようでは本末転倒ですので、毎日体重を測定して体重を確認することで、カロリーのバランスをとることも方法の一つかと思います。

糖質制限ってどうなの？

昨今話題の糖質制限についてお話いたします。
下の図の通り、血糖値は主に食事の中の糖質(炭水化物)により上昇します。ですので糖質をとらなければ、血糖値はほぼ上がりませんし、血糖値は大幅に低下します。また糖質を取らないことで血糖値は上昇せず、そのため血糖値を下げるホルモンであるインスリンも不必要となるため、体重は低下していきます（インスリンは太るために必要なホルモンです）。このように「糖質制限」は①血糖値が上がらない、②体重が落ちてダイエットになる、といった”魔法の治療法！”と言えます。
それならば、「糖質制限」は本当にいいのか・・・これについては結論は出ていません。
ここからは私見として、「糖質制限」の上手な使い方を述べたいと思います。

いい点

短期的であれば、確実に体重が落ち、同時に血糖値も下がるので、非常に有益

悪い点

糖質は日本人がよく口にする「お米」「パン」「そば・うどん」「パスタ」「ラーメン」の主成分です。長年口にしてきたものを極端に減らすことは1-2週間はできても、それ以上は続けられる方は多くはいません。なぜか？？糖質を口にしない分、脂質・タンパク質(お肉、ステーキ、卵、油など)を取ることになりますが、いかがでしょうか？脂質・タンパク質に偏った食事だけで続けられるものではないと思います。糖質制限により血糖は上がらなくなりますが、その分コレステロールを多く摂りすぎて高コレステロール血症になってしまっては、動脈硬化は進んでしまいます。
また糖質制限をすると短期間で体重が低下します。そのため急速な体調の変化についていけず、免疫力の低下、また女性においては骨粗鬆症の増悪も起こりえます。「血糖値を改善させたい！」ということばかりに注力した結果、別の病気を発症させては意味がありません。
糖質制限を否定するつもりはありませんが、基本は「バランスのとれた食事を、適切なカロリーのもと管理をすることが一番いいのでは？」、と、10万人の患者さんを診て思うことです。その中でも高齢者(65歳以上)の糖質制限は、免疫力の低下、骨粗鬆症の悪化を憂慮して、行うべきではないと考えます。
特別なことをせずに、当たり前のこと(規則正しい食事、定期的な運動)を当たり前にすることが、血糖値管理には一番安全で一番効果的だと実感しています。

バランスのよい食事とは

食事療法では、食べてはいけない食品はあまりありません。大事なことは、適切なカロリー量の範囲内で、タンパク質、脂質、ビタミン、ミネラルなどの栄養素をバランスよくとることです。決められた1日のカロリーの55～60％を糖質(炭水化物)からとり、タンパク質は標準体重1kgあたり、成人の場合1.0～1.2g（1日約50～80g）とり、残りを脂質でとることが理想です。
ただいつも食べている食品がどの程度のカロリーなのかを覚えていきながら食事管理をすることになります。そこで使われるのが、「食品交換表」です。「食品交換表」とは、炭水化物、タンパク質、脂質、ビタミン・ミネラルなどのそれぞれの栄養をおもに含んだ食品を6種類に分類した表のことです。

日本糖尿病学会編：糖尿病食事療法のための食品交換表第6版p8～9,日本糖尿病協会・文光堂,2002年より改変

食事については長年の習慣となっている食べ方があるので、味付けなどが急に変わることで食事がストレスになりえます。そのため継続できないことをよく経験しますので、「まずはざっくりとカロリーを把握する」くらいの軽い気持ちでやっていくことがポイントです。私は初めて糖尿病を指摘された患者さんには、食品カロリーの詳細なことは説明しないようにしています。あれもこれも教えることで消化不良になってしまうからです。ですので、「1か月に1Kg体重を落とすような食事にして下さい」といった、ざっくりとした対応にしています。摂取カロリーが少なくなれば確実に血糖は改善しますし、無理のない範囲での治療を継続することが最重要事項だと感じています。

運動の効果

運動で血糖値が下がる仕組み

運動が勧められる「少し深～い、事実」

糖尿病では、血糖値を下げる「インスリンの量」また「インスリンの質」が低下しています。
特に２型糖尿病では「インスリンの質（働き）」が低下していると言われます。

糖尿病境界型（特に肥満がある方）の方の「血中のインスリン量」を測定すると、健常者の何倍ものインスリンが分泌されていることも少なくありません。何故「通常以上に」インスリンが分泌されているか？これは「インスリンの質（働き）」が悪い状態を補うように、膵臓が頑張ってインスリンを過剰に分泌しています。もし、インスリン分泌量が普段通りなら、血糖値は「正常値を超えて上昇」してしまうからです。これは一種の「防衛反応」とも考えられます。

インスリンの「質」は悪くても、「量」で補えている間は、血糖が「正常～境界型」程度で済みます。「体の防衛反応」が働いているのでいいのでは？

糖尿病、特にインスリン分泌が保たれている２型糖尿病の方は、「疲れた膵臓をいたわること」がかなり重要なポイントです。
膵臓が余計に働かないで済むように、「インスリンの質」を改善させなければいけません。
長くなりましたが、このインスリンの質を改善する方法として重要なのが運動というわけです。

運動療法の慢性効果
（やるかやらないかで、後々効いてくる）

糖尿病の治療標的は、膵臓だけではありません。
糖尿病の合併症である腎臓病、網膜症、狭心症や脳梗塞などは「血管病変」です。
運動療法は、高血糖の是正などによる血管機能の改善が期待できます。
また、高齢者に多いとされる「転倒」や「骨折」リスクを軽減させることも期待できます。

様々な合併症は、「糖尿病だから引き起こされるもの」だけではなく、
「糖尿病になりやすい生活習慣を続けるから」引き起こされるものも多くあります。
１型、２型に関わらず糖尿病は、長期的に健康面への悪影響（合併症）を及ぼします。
また、その合併症のどれもが生活の質を大きく損なうものです

上図のように運動の効果は多岐にわたります。
これらは薬を飲んでいるだけでは達成しえないものです。
運動が出来る状況なのに、運動をあえて行わないのは「勿体ない！」と私は考えます。
皆さんは、いかがでしょうか？

運動のポイント

運動のポイントは、

1. 種目（何をするか）
2. 強度（どれくらいの強さ：きつさで行うか）
3. 運動時間（どれくらいの長さで）
4. 頻度（週に何回）
5. 実施タイミング

以下は、大まかなまとめになります。

運動の注意点

沢山のメリットが期待できる運動ですが、残念ながらデメリットも存在します。「安全かつ効果的」な運動を行っていただくためにも、以下の２点にご注意いただければと思います。

内服治療

糖尿病の治療は、食事療法と運動療法が基本です。
しかし、食事療法と運動療法で良好な血糖コントロールが実現できないときは、合併症の発症や進行を抑えるために、薬物療法を開始します。
最近では次々に効果のある新薬が上市され、治療の選択肢が広がってきています。私が医師となった2003年時は2～3種類しかなかったため、治療法はある程度決まっていましたが、現在7種類ありかつ毎日飲むお薬や1週間に1回だけでいいお薬もあり、選択肢が増えた分、治療法は医師によってばらばらなのが現状です。もっとも血糖値は、性別、体格、食事量、食事内容、食事時間など、人によって同じ人は1人としていないわけなので、全員異なる、つまりオーダーメイドの治療というのが当然とも言えます。
ただその中には「血糖管理の原理原則」があり、①高血糖状態を改善する、②治療過程で低血糖を絶対に起こさない、③血糖値スパイクを改善する、という流れで血糖コントロールは行います。

まずは飲み薬についてお勉強をしていきましょう。
現在7種類の飲み薬があります。「血糖値」とは「血管の中のお砂糖の量」ということです。お砂糖成分が多くなると血液がドロドロとなって良くないことは簡単に分かるのではないでしょうか。
飲み薬は、そのお砂糖が血管の中に入らないようにしたり、外に出て行ってもらったり、おしっこに出て行ってもらったりする働きをしています。またいくつかの役目を組み合わせる（数種類のお薬を使う）こともあります。

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2018-2019,p.33,文光堂2018

それぞれの飲み薬の特徴を示します。それぞれのお薬に一長一短がありますが、糖尿病専門医として私が良く使うものを「★」で示しています。「★★：よく使う」「★：たまに使う」。
患者さんを目の前にして、私が確認している項目の一部を示します。下記の情報をもとに、薬剤の特徴を考え、そして「血糖管理の原理原則」に基づいて血糖管理を行っています。

簡単に、どのようなことを頭の中で考えて薬剤を選択しているか提示いたします。

上記は私の思考回路のごく一部ですが、1人として同じ人はいませんからオーダーメイド治療となるのもご理解していただけるかと思います。ただそれでも「血糖管理の原理原則」には基づいています。

飲み薬の治療は時に2～3種類を組み合わせて行います。ただ3種類使っても目標の血糖コントロールに到達しない時は、注射治療を併用します。

注射治療

「インスリン注射」って聞くとどんなイメージがありますか？
「一度打ち始めたら一生打たないといけない」「インスリン注射は痛い」「低血糖が怖い」「インスリン注射をしたら終わりだ」というお話を聞くことがあります。昔の糖尿病治療はお薬の選択肢が少なかったことから、病気がかなり進行してからインスリン注射をしていたため、そのようなイメージが残っているのかもしれません。

近年、さまざまな研究結果から、糖尿病は早い段階で治療をすることでさまざまな合併症を予防できることが分かってきました。そのため、きっちりとした治療を早い段階でする方法の一つとして、まずインスリン治療を行う、というのも一般的になってきました。早い段階でインスリン治療を開始して、血糖管理を改善させると、3か月～半年程度でインスリンは不要となることが多いです。

下記の方はインスリン注射の適応
となる方です。

インスリン治療が必要な症例はたくさんありますが、「高血糖を改善させるためにインスリンを開始すること」が一番多いです。

「血糖値」とは前述の通り、「血管の中のお砂糖の量」ということです。お砂糖成分が多くなると血液がドロドロとなってしまします。ドロドロとした血液は流れがよどんでるので、それが持続すると「脳梗塞」や「心筋梗塞」となってしまうからです。高血糖（血糖値が250 mg/dlを超える）になると、喉が渇き始めます。そして、喉が渇くと人は水分を摂取しようと行動します。その行動にはきちんとした理由があります。

それは、ドロドロとした血液を水分で薄めて少しでもサラサラにして、「脳梗塞」や「心筋梗塞」にならないようにしているのです。つまり、「喉が渇く＝水分を摂る＝脳梗塞を予防する＝生体の防御反応」なのです。糖尿病はそもそも症状がない病気ですので、「喉が渇く」といった症状が出ているということは”黄色信号”状態を意味しています。「脳梗塞」や「心筋梗塞」といった”赤信号”にならぬ様に、インスリン治療を早い段階で開始することが求められます。

上記の適応の中で「1型糖尿病」の患者さんだけはインスリン注射は欠かせません。それ以外の患者さんは、インスリン注射から離脱（＝注射を止めること）することは可能ですし、治療の開始が早ければ早いほど、インスリン治療期間は短くなります。早い方なら3か月で中止できる患者さんもおられます。また安定したら1週間に1回の注射もありますので、想像されているよりはるかにインスリン注射は「簡単」だと思っています。また「痛み」の懸念もあるかと思います。こちらは医療技術の向上により針はかなり細くできており、”チクっ”とはしますが、ほぼ痛みはないレベルです。

インスリン注射の懸念の一つに「低血糖」があるかと思います。それはインスリン注射を使い慣れていない医師でも同様です。インスリン注射は、きちんとした知識のもと、適切な容量調整を行えば、飲み薬より安全で、低血糖なく、血糖コントロールを可能にしてくれます。特に腎機能の低下している患者さんはお薬の効果が強くでるため低血糖が起きやすくなります。インスリン注射なら微調整できるので安全に管理できます。またお薬では便秘やおなら、吐き気などのさまざまな副作用がありえますが、インスリン注射ではほぼなく極めて低く安全と言えます。

また、なによりも確実に血糖値を目標値までに下げることが可能となるのが一番の武器です。
当クリニックでは初診時にHbA1cが12~15％と高値の方でも、「半年後にはHbA1c 7%を切っていますので、言う通りに頑張って下さい！」と説明していますが、それが可能となるのはインスリン注射を適切に使うことで血糖コントロールを確実に行うことができるからです。
下に当院における標準的なインスリン注射使用例をお示しします。

初診時はHbA1c 13.5%ととても高い血糖値でしたので、悩まずインスリン注射を開始しました。「血糖管理の原理原則」に基づいて、”低血糖を起こさないように”初めは少量のインスリン量から開始、徐々にインスリン量を増量し、それとともに血糖値が改善していきました。初めは4単位でしたが最大30単位まで増量し、途中から飲み薬を併用しました。その後は徐々にインスリン注射は減量でき、インスリン注射が15単位まで減量した時に1週間に1回の注射に変更となり、HbA1c 6.9%まで低下しました。

下記のようにたくさんの種類があり、患者さんにあったものを選択します。
1型糖尿病の患者さんの場合は2種類4回注射が基本となりますが、2型糖尿病の患者さんは1種類1回注射や1種類2回注射などさまざまで、患者さんの生活スタイルや血糖値によって調整を行います。

最近はGLP-1という別のタイプの注射も上市されています。血糖値を下げる力は、飲み薬とインスリン注射の間になります。特徴は「低血糖が起きにくい」「体重が落ちる」という2点です。
「血糖管理の原理原則」の”低血糖を起こさないように”という点からも非常に魅力的な薬剤であり、当院でもかなり多くの患者さんに使用しています。特に最近では週に1回の注射製剤も上市され、幅広い患者さんの糖尿病治療を後押ししてくれています。
またお薬の効能に食欲抑制があり、結果として体重が落ちます。最近、このGLP-1注射が”やせ薬”としてダイエット市場に出回っているのを目にします。「楽して注射だけしていれば痩せる」ということですが、本来あるべき姿かは少し考えたら分かることだと思っています。

高齢者（65歳以上）の糖尿病治療は、年齢やその方の活動強度、また糖尿病以外の病気の有無も絡んできますので、それぞれの患者さんにあったよりきめ細かい治療が必要となります。長期間糖尿病の治療をしている方の中には、すでに糖尿病合併症を持っていたり、また低血糖に気付かず（無自覚低血糖）認知症やうつ症状が前面にでていることもあります。高齢の糖尿病患者さんに対しては、糖尿病合併症の予防を目的とした血糖コントロールの管理目標値は確立されていません。
しかし高齢の患者さんであっても、合併症を引き起こすほどの強い高血糖を防止すること、認知症やうつ症状、生活強度を低下させるような低血糖を回避することを目的としたガイドラインがあり、若い人より血糖コントロールの目標値が高めに設定されています。

日本老年医学会・日本糖尿病学会　編・著：高齢者糖尿病診療ガイドライン2017 ,P.46,南江堂,2017より転載

注１：認知機能や基本的ADL（着衣、移動、入浴、トイレの使用など）、手段的ADL（IADL：買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理など）の評価に関しては、日本老年医学会のホームページを参照する。エンドオブライフの状態では、著しい高血糖を防止し、それに伴う脱水や急性合併症を予防する治療を優先する。
注２：高齢者糖尿病においても、合併症予防のための目標は7.0%未満である。ただし、適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法の副作用なく達成可能な場合の目標を6.0%未満、治療の強化が難しい場合の目標を8.0%未満とする。下限を設けない。カテゴリーⅢに該当する状態で、多剤併用による有害作用が懸念される場合や、重篤な併存疾患を有し、社会的サポートが乏しい場合などには、8.5%未満を目標とすることも許容される。
注３：糖尿病罹病期間も考慮し、合併症発症・進展阻止が優先される場合には、重症低血糖を予防する対策を講じつつ、個々の高齢者ごとに個別の目標や下限を設定しても良い。65歳未満からこれらの薬剤を用いて治療中であり、かつ血糖コントロール状態が表の目標や下限を下回る場合には、基本的に現状を維持するが、重症低血糖に十分注意する。グリニド薬が、種類・使用量・血糖値などを勘案し、重症低血糖が器具されない薬剤に分類される場合もある。

• 高齢の患者さんでも食事療法・運動療法が基本であることは変わりません。しかし高齢者の食事制限は筋力が落ちたり、免疫力が落ちたりしうるため、肥満傾向でない限りは当院では実施していません。特に糖質制限を行った患者さんは骨粗鬆症が悪化することが多く、勧めておりません。血糖値だけをよくすることが治療の目標ではありません。高齢の患者さんが人の手を借りずにお元気にいられるためには（＝健康寿命を延ばすために）何をすべきかと考えると、高齢者糖尿病治療は食事療法以上に運動療法が重要と考え、我々は運動療法に力を入れています。もちろん食事管理をゆるめるために血糖値は上がってしまいますが、その点については適切な運動療法と、適切なお薬を使うことで十分コントロールは可能です。
• 高齢患者さんの血糖コントロールの目標ですが、患者さんの年齢・全身状態・糖尿病の治療期間・合併症の有無などを考慮して設定します。加齢により身体の機能は低下していくため、低血糖が起きやすくなったりしますので、お薬の量を減らしたり、他の疾患の治療薬との影響（相互作用）を考えたりする必要があります。

血糖管理の原理原則