糖尿病の治療で使用されるお薬

治療技術の進歩によって、新しい糖尿病治療薬が次々に誕生し、治療のバリエーションも増えています。その反面、
「どの薬がいいのだろう?新しい薬の方がいいのかな?」
「同じ糖尿病の○○さんと薬が違っていたけど、これでいいのかな?」
という疑問が湧いてくると思いますが、患者さんひとりひとりに合った薬は違いますし、ここに提示するのは一般的な見解なので、疑問に思うようなことがあれば、担当の先生に相談してください。
あと、「薬を使えば大丈夫!」ではありません。食事・運動療法がうまくいかないと糖尿病薬による治療効果は半減しますので、その点は十分注意してください。

経口血糖降下薬:
糖尿病の飲み薬

今、治療現場で用いられている糖尿病治療薬(飲み薬)は大きく分けて7種類です。それぞれに作用の仕方・効果が違う上、合併症他の薬との組み合わせもありますので、どの薬を使うかは患者さん個々の状況を見て調整する必要があります。

飲み薬の種類

αグルコシダーゼ阻害薬

「腸管での糖吸収をゆっくりさせ、(食後の)血糖値の上がりを緩やかにする」
腸の中で、糖分の分解を遅らせることで吸収をゆっくりにし、食後の血糖値を下げる効果があります。ただ、糖分が長く腸内にとどまることから、消化器症状(軟便・腹部膨満など)が出やすいのと、食事前に飲まないと効果が出ません。あと、この薬自体で低血糖を起こすことは珍しいですが、低血糖の際にブドウ糖でないと効果が出ないので注意が必要です。(ただし、大抵のソフトドリンクにはブドウ糖も含まれています)

速効型インスリン分泌促進剤(グリニド)

「膵臓を刺激してインスリンを出させることで、(食後の)血糖値を下げる」比較的短い時間だけ膵臓を刺激するので、食後の血糖値を下げるのに効果があります。ただし、効きすぎて低血糖になる可能性があるのと、効果を発揮させるには食事前に飲まないといけません。

ビグアナイト(メトホルミン)

「肝臓・筋肉などに作用して、インスリンの効き目をよくする」
昔からある薬ですが、心血管疾患による死亡を減らす効果もあります。しかも、非常に安価でしっかりした量を使えば、血糖コントロールも良くなります。ただ、「お腹がゴロゴロする」などの腹部症状が出やすい(なので、処方する時も少なめから始めて徐々に増やしていくことも多いです)のと、稀ですが乳酸アシドーシスという重篤な副作用が出るので、食事が取れない時に中止するなどの注意が必要です。

チアゾリジン(ピオグリタゾン)

「脂肪細胞に作用して、インスリンの効き目をよくする」
脂肪細胞を小型化させることで、大型脂肪細胞が出す悪玉ホルモンを減らし、小型脂肪細胞が出す善玉ホルモンの作用を高めてくれます。脂肪肝を改善してくれる効果もあります。ただし、浮腫・体重増加が起こりやすいため、心不全がある方へは慎重に使う必要があります。

スルホニル尿素(SU)剤

「長時間、膵臓を刺激してインスリンを出させることで、血糖値を下げる」
先に述べたグリニドとの違いは、比較的長時間作用することで、血糖値を長時間(半日〜1日)にわたって下げることができることできることです。ただし、効きすぎて低血糖になる可能性が結構高く、特に夜間に無自覚のまま低血糖になっていることもあるので注意が必要です。また、体重増加をきたしやすいというデメリットもあります。

DPP-4阻害薬

「血糖値が高いところを下げるように手助けをする」
食物が腸管に届いた際に、分泌されるインクレチンというホルモン(血糖値が高い時だけ、インスリン分泌を促す+αの作用がある)があるのですが、そのままではたった数分で分解されます。DPP-4阻害薬は、体内のインクレチンを分解されにくいように長持ちさせることで、血糖値が高いところを中心に下げてやる薬です。比較的低血糖が少ない上、1日1~2回の内服で済むので便利ですが、効果が程々であること、比較的高価なのがデメリットです。

SGLT2阻害薬

「余分な糖分を尿とともに出す」
糖分・水分を出すために体重減少も期待でき、肥満を有する糖尿病には特にその効果が期待できます。その他にも、心血管疾患による死亡を減らす効果もあります。ただし、尿とともに糖分を出す際に、水分・ミネラルも出していくので脱水・(骨粗しょう症)などには注意が必要です。また、尿に糖分が混じることで、腎・泌尿器系の感染症になりやすくなります。それと、比較的高価なのがデメリットです。

なお、配合薬といって、上記の2種類を組み合わせた薬もあります。

<表1:経口血糖降下薬一覧>

種類 利点 重要な注意点・副作用
αグルコシダーゼ阻害薬 低血糖をおこしにくい 消化器症状(腹部膨満、下痢など)
低血糖時、果糖/ブトウ糖が必要
グリニド系 食後の血糖値をしっかり下げる 低血糖(SU剤ほど多くない)
ビグアナイド 安価、昔からある薬
消化器症状(吐き気、下痢)
食欲低下/体重減少、乳酸アシドーシス
チアゾリジン 脂肪肝に有効 むくみ/体重増加/心不全、骨粗しょう症
スルホニルウレア剤(SU) しっかり血糖値を下げる 低血糖、太りやすい
DPP-4阻害薬 比較的低血糖が少なく、安全に使える 少ないが、膵炎・消化器症状・皮膚症状をきたすケースもある
SGLT2阻害薬 体重減少効果もある(特に、肥満がある場合に有効) 尿路(泌尿生殖器系)感染症、脱水症、皮膚症状

<図1:経口血糖降下薬の作用機序:どこに効果あるか?><図1:経口血糖降下薬の作用機序:どこに効果あるか?>

注射薬

まず、注射薬にも大きく分けて2種類あります。
インスリン→古くから用いられており、確実に血糖を下げてくれる
GLP-1受容体作動薬→人工的に分解されにくいインクレチン(DPP-4阻害薬の説明を参考にしてください)、血糖値・体重を強力に下げるが、インスリンとは違う

主な注射薬

インスリン

基本は、食事・運動療法→内服薬→注射薬、という流れになることが多いですが、声を大にして言いたいのは、
「注射になったら最後!」
「糖尿病が進行して、どうしようもない!」
「おしまいだ!」
と、いうわけではありません!
ある程度、膵臓(と、いうインスリン工場)を守るために早めにインスリンを導入するケースもあります。また、最大の目的は血糖コントロールを良くして、合併症を防ぐことであり、その手段の一つがインスリンということを忘れないでください。

さらに、インスリンにも大きく分けて

  • (超)速効型→食後の“血糖値の山”を押さえるインスリン(追加インスリン)
  • 中間型・持効型→“血糖値全体(土台)”を押さえるインスリン(基礎インスリン)
  • 混合型:速効型・中間型or持効型を混ぜ合わせた製剤

の3種類があります。
どのインスリンを用いるかは、血糖値の推移や患者さんの状況に応じて決めていきます。あと、この他にも、追加インスリンを特殊な装置(いわゆるインスリンポンプ)を用いて24時間注入する方法もありますが、詳細は別途記載します。

分類 作用イメージ※ 特徴
追加インスリン 超速効型 超速効型 作用発現が10~20分と速く、最大作用時間は30分~3時間。作用持続時間は3~5時間。
速効型
(レギュラーインスリン)
速効型(レギュラーインスリン) 作用発現が30分~1時間、最大作用時間は1~3時間、作用持続時間は5~8時間。
分類 作用イメージ※ 特徴
基礎インスリン 持効型溶解 持効型溶解 皮下注射後緩徐に吸収され、ほぼ1日あるいはそれ以上にわたり持続的な作用を示す。
中間型 中間型 作用発現時間は30分~3時間、最大作用時間は2~12時間、作用持続時間は18~24時間。
分類 作用イメージ※ 特徴
基礎インスリン

+追加インスリン
配合溶解 超速効型 超速効型インスリンが30%、持効型溶解インスリンが70%で混合した製剤。懸濁は不要。
混合型 速効型(レギュラーインスリン) 様々な比率で混合した製剤があり、その割合により作用が異なる。懸濁製剤のため、よく混和してから使用する。

※図はインスリン製剤の作用時間をイメージ化したものです。

インスリンを使う状況は主に5つ

  1. 膵臓からほとんどインスリンが出ておらず、打たないと命に関わる
    (1型糖尿病・膵臓を全て摘出、といったケース)
  2. 体が危険な状態なので、きっちり血糖値をコントロールしたい
    (感染症・手術前後・心筋梗塞など、重篤な疾患で入院しているケース)
  3. (特に最初に)血糖値が高すぎて、一旦その状況をリセットしたい
    (血糖値が下がれば、飲み薬に切替えたりすることも考えます)
  4. 色々、食事・運動療法→内服薬をやってきたが、それだけではうまくいかない
    (薬とインスリンを併用しながら、調整します)
  5. 肝臓・腎臓の機能が悪すぎて、内服薬が使いにくい
    (使える内服薬もありますが、種類・量が限られます)

あと、妊婦さんの場合は、お腹の赤ちゃんへの影響で飲み薬が使いにくい、いつもより厳しいコントロールが求められることから、インスリン治療が主流になります。

GLP-1受容体作動薬

“注射”という意味では、インスリンと共通していますが、その仕組みは全く違います。その正体は、分解されにくいように人工的に作られたインクレチンであり、血糖値が高いところを下げるように作用します。

先に述べたDPP-4阻害薬と作用機序(仕組み)が似ていますが、大きな違いとして

  • 体重減少効果がある(その反面、消化器症状が出やすい)
  • 心血管イベント(心筋梗塞など)を減らす効果がある
  • 注射薬(ただし、将来的には内服薬が出る可能性あり)

と、いった点があります。
注射のタイミングは、1日2回、1日1回、1週間に1回の3種類が今のところあります。状況に応じて使い分けしますが、注射タイミングの回数が多い方が体重減少効果も強い反面、消化器症状がおこりやすい傾向があります。

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